Правила должны быть одинаковы для всех

©

МИБС — это более 80 центров в России и за рубежом. Предыдущий
2020-ый год сильно изменил жизнь каждого из них, COVID повлиял на бизнес-процессы, источники финансирования. Большие силы и средства были брошены на борьбу с пандемией. Государство обратилось за помощью своевременно, а МИБС был готов ее оказать. По результатам года центрам сети удалось частично компенсировать выпавшие доходы от снижения потока пациентов в диагностические центры и даже благодаря четкой работе увеличить объем помощи по основному профилю — лечению онкологии, но в 2021 году государство внезапно и резко изменило правила игры.

В ковидный год частная медицина во многом помогла государственной. Когда последняя «зашивалась», не хватало рук, коек, средств защиты и оборудования, частники продемонстрировали здравый бизнес-подход к решению сложной задачи: быстро перестроили бизнес-процессы, перераспределили ресурсы и включились в борьбу с пандемией. Среди них одной из первых была сеть частных медицинских центров МИБС. Власти Санкт-Петербурга, а именно в этом городе находится головная компания и несколько диагностических центров МИБС, еще в марте 2020-ого обратились за поддержкой к Аркадию Столпнеру, председателю правления Медицинского института им. Березина Сергея (МИБС). Фронт работ был определен сразу: сортировка больных с предварительной постановкой диагноза на основании клинической и рентгенологической картины.

Спустя год говорим с персоной номера Аркадием Столпнером о том, как бизнес-подход помог быстро решить самые нестандартные медицинские задачи. Повод для интервью — не только масштабный опыт взаимодействия частной и государственной систем здравоохранения. В послековидную эпоху частная медицина уже ощущает на себе в полной мере нехватку денег у населения, госбюджета, и ей приходится всерьез задумываться, как расти дальше, и какие для этого остаются возможности. О внезапном охлаждении государства после совместной борьбы с пандемией спросим у самого Аркадия Столпнера.

— Центры МИБС стали первыми петербургскими и первыми негосударственными в России сортировочными КТ-центрами для COVID-пациентов. Что вы для себя определяли как приоритет в этой работе?

— Еще в январе мы осознали, что примерно будет происходить в России дальше. В Европе и США ситуация развивалась более стремительно, поэтому для нас их опыт был показателен, мы понимали, что чаша сия не минует и нашу страну. Мы стали покупать тогда еще дешевые СИЗы, наладили взаимодействие с иностранными медицинскими клиникам: получали от них детальную информацию, что и как происходит у них, как они действуют, распределяют ресурсы, реагируют, вместе анализировали ошибки. Мы в МИБС открыли штаб по противодействию коронавирусу. Когда вирус пришел в Россию, мы уже понимали, как будут развиваться события: было понятно, что всех пациентов госпитализировать нельзя, потому что количество коек ограничено, и они быстро закончатся. Правильная и точная диагностика выходила на первое место. Нужно было отделить пациентов с COVID от тех, у кого обычная инфекция.

В самом начале эпидемии всем было трудно: много времени занимала ПЦР-диагностика, результатов теста приходилось ждать неделями, а это означало, что, пока нет точного диагноза, нельзя начать лечение, таков закон. Ситуация разрешилась, когда ВОЗ ввела специальный код — «рентгенологически и клинически подтвержденный COVID».

Мы организовали сортировочные пункты, в которых проходила медицинская сортировка: отделяли тяжелых пациентов, которые нуждаются в комплексном и сложном лечении, от тех, кто переносил коронавирус в легкой форме. За 48 ч мы запустили работу одного такого центра, через неделю еще один начал принимать пациентов, его мы переоборудовали за 72 часа. Здесь важно было быстро ориентироваться и принимать грамотные с медицинской и организационной точки зрения решения, что иногда было не менее важно. Например, пациентов, у которых подтверждался коронавирус, но они не нуждались в госпитализации, мы отправляли на домашнее лечение, а кареты скорой развозили их по домам. Таким образом в Петербурге удалось уменьшить распространение инфекции, в Москве такие пациенты ехали домой в общественном транспорте, а значит, неизбежно заражали других.

— В пандемию с чего началось ваше взаимодействие с местным Минздравом?

— Со звонка председателя Комитета здравоохранения Санкт-Петербурга, нас попросили помочь, мы были готовы. Разделили центры на зоны, организовали санпропускники. Наша задача была выполнить исследование на КТ и быстро описать его. К этой работе мы готовили врачей заранее. Да, они — рентгенологи, но часть из них не имели большого опыта именно работы с КТ. Мы сняли людей с других участков, с тех же МРТ — врачей и операторов, просто закрыли или резко ограничили работу центров МРТ, чтобы высвободить силы для описания КТ. С 26 апреля 2020 года по апрель 2021 года мы обследовали более 100 000 пациентов с подозрением на COVID. Чуть позже к этой работе подключились и другие частные медцентры. В середине 2020 года мы сменили модальность: сортировка стала не нужна, зато появился огромный поток амбулаторных пациентов. Мы уже не сортировали больных — приемные покои больниц сами научились это делать оперативно и эффективно, да и поток ощутимо спал.

— Когда пандемия только начиналась, было много разговоров о том, нужно ли делать КТ всем, кто хочет понять, есть ли у него вирус в организме. Что скажете сегодня, когда есть первый опыт распознавания инфекции?

— Я думаю, что часть исследований были сделаны бесполезно. Часто пациенты требовали у врачей направление на КТ, и врачи уступали их напору. Оценить же клиническую картину и решить, нужно КТ или нет, должен врач, а не пациент. Понятно, что всем было страшно, поэтому люди выстраивались в очереди на КТ, что крайне усложняло работу. Паника — плохой советчик, в таких обстоятельствах крайне важно разговаривать с людьми, им надо объяснять, рассказывать, что делать.

— Как вы сами оцениваете опыт работы центров в пандемию?

— Мне понравилось, как мы все организовали. Мы любим работать с большими потоками пациентов и в острый период пандемии работали круглые сутки. В «красной» зоне трудились все, кто мог, включая главного врача Наталью Березину и ее заместителя Михаила Черкашина. Каждые полторы минуты наш консультативный центр выдавал заключения, двадцать – двадцать пять рентгенологов трудились в три смены. Два наших центра работали в четыре смены круглосуточно. У нас был установлен своеобразный рекорд: за одни сутки мы приняли 404 скорых с пациентами.

Мы понимали, что должны были не только делать КТ без перерыва, но и описывать их также непрерывно: скорая не могла стоять и ждать до утра, поэтому мы описывали и немедленно отпускали машины скорой. Первые дни около наших медцентров образовывались заторы из карет скорой помощи. Помню, за день как-то собралось в такой пробке 37 машин. В государственной больнице на то, чтобы их обработать, ушло бы 12–13 ч, мы «раскидали» их за 2,5 ч. Все было очень четко, мы старались сократить временные потери, анализировали все этапы работы, боролись за каждую секунду, чтобы сократить ожидание заключения. Довольно быстро городская станция скорой помощи научилась распределять потоки, и очереди исчезли совсем.

— Переход на работу с ковидными пациентами существенно изменил структуру затрат ваших медцентров?

— Конечно, расходы клиник существенно увеличились. Но, с другой стороны, количество пациентов резко возросло, это и помогло: если бы не было столько пациентов, мы бы «просели» по экономике. Мы тоннами закупали средства защиты, антисептики. Работа была выстроена максимально эффективно и безопасно, благодаря чему у нас в «красной» зоне не заболел ни один медработник. Если правильно носить, снимать средства защиты, не пить, не есть во время дежурства, жестко соблюдать все правила, можно избежать заражения. К сожалению, мы мало знали и до сих пор знаем недостаточно об инфекции. Но мы взяли для себя за правило максимально соблюдать все меры предосторожности. Вероятно, где-то они были излишними, но в итоге мы защитили персонал и сохранили его для работы с пациентами в самый острый период. Мы просто действовали по внутренней инструкции, не отклоняясь от нее ни на йоту.

— Как мотивировали врачей на работу в сверхсложном режиме?

— Персоналу частных организаций, которые работали с ковидными больными, не платили надбавки, как в госсистеме, поэтому мы сами увеличили фонд заработной платы, доплачивая за работу в «красной» зоне. Только спустя полгода наши сотрудники стали получать надбавки от государства. Также мы немного уменьшили продолжительность рабочей смены — все-таки нагрузка несоизмеримо выросла, персонал стал работать чуть меньше по времени, но при этом больше зарабатывал. Но тогда, поверьте мне, деньги для людей были точно не на первом месте. В начале эпидемии мы относились к ней, как к войне. Мы даже сделали собственную медаль, и не одну, а две: одну вручали тем, кто работал в «красной» зоне, другую — «тыловикам». Мы очень хотели морально поддержать команду, для всех это было важно!

— Давайте поговорим про «уроки пандемии». Вы считаете, что «пропагандистскую войну с вирусом мы точно проиграли, а она имеет большое значение». Какую составляющую пропаганды надо было усилить, о чем кричать на каждом перекрестке в разгар пандемии?

— Да, проиграли и продолжаем проигрывать. В самом начале проиграли, потому что не сразу всерьез отнеслись к противоэпидемическим мерам. Понятно, что было много вопросов. Пандемия случилась с нами первый раз за сто лет. В 1918 году была аналогичная ситуация, но сегодня человечеству заметно легче: другой уровень науки, медицины, вакцины от COVID появились. В прошлом веке об этом нельзя было и мечтать.

— А с пропагандой прививочной кампании власти успели вовремя?

— Мне кажется, что спрос по-прежнему меньше предложения. Люди боятся прививаться. В стране существует огромное антипрививочное лобби. Плохо, что прививочная кампания по всему миру так сильно политизирована. Про российскую вакцину говорят много плохого. Да, российские вакцины проходили клинические испытания, скажем так, по ускоренной схеме, но и все остальные тестировались примерно так же. Слишком много политики в этой теме. Заметьте: атаки идут волнами — то на одну вакцину, то на другую. Человечество от этого страдает, люди и без того напуганы, а все эти разговоры еще больше их настораживают, в итоге они не хотят прививаться.

— Вы и ваша семья привились?

— Да, и я, и моя семья привилась сразу, как это стало возможным. Однако все мы продолжаем носить маски в публичных местах и соблюдать меры предосторожности. Мы — врачи и должны демонстрировать правильное поведение нашим пациентам.

— Один из участников рынка частной медицины предположил, что после пандемии рынок изменится: сформируется спрос на вакцинацию, причем частные организации будут оказывать такого рода услуги как платно, так и по ОМС. Какие изменения в секторе частной медицины после пандемии прогнозируете вы?

— Я думаю, что люди будут больше заниматься своим здоровьем и профилактикой, они станут больше думать о себе, но нет уверенности, что спрос будет перераспределен в сторону частной медицины, у людей просто не хватает денег.

— 2020 год человечество боролось с вирусом. Не пора ли, на ваш взгляд, часть усилий перенаправить на борьбу с последствиями, побочными эффектами COVID?

— «Постковид» станет очень серьезной проблемой. Мы знаем, что в США уже целые отделения занимаются борьбой с последствиями заболевания. В России, как мне кажется, пока недостаточно внимания уделяется данной проблеме. В качестве мишеней COVID выбирает различные органы —
не только легкие, но и головной мозг, почки, суставы, мы слышали об ухудшении когнитивных способностей после перенесенного коронавируса.

К сожалению, прошло слишком мало времени, чтобы врачи успели глубоко разобраться с механизмами воздействия коронавируса на человеческий организм. Мы видим, что люди по-разному переносили инфекцию, и последствия у всех разные: у кого-то было 80-процентное поражение легких, но спустя месяцы они чувствуют себя хорошо, у кого-то легочные ткани были поражены относительно несущественно, но у них долго не наблюдается положительная динамика. Безусловно, пациенты, переболевшие коронавирусом, будут нуждаться в курации. Об этом надо задумываться и частной, и государственной медицине.

— Государственная система здравоохранения готова к этой работе?

— В этом контексте я бы не делил системы на частную и государственную: мы все в одной лодке, где все настолько новое, непонятное, что никто не располагает ответами на все вопросы, поэтому так важно делиться опытом.

— Отложенный спрос, сформировавшийся за последние полгода, привел к тому, что сейчас в частных клиниках довольно много пациентов, которые лечат хронические заболевания и острые состояния, не связанные с коронавирусом. А как у вас?

— Что касается нашего онкологического центра, мы сумели сохранить и даже увеличить объём оказываемой помощи. Однако есть важная тенденция: если раньше мы 70% денег получали от пациентов, а 30 % — из различных источников государственного финансирования, то в 2020 году пропорция изменилась ровно наоборот.

— На одном из медицинских конгрессов вы сказали, что до COVID-19 было больше денег, сейчас их станет меньше. Что вы имели в виду?

— Приведу близкий мне пример: в прошлом году государство выделяло очень существенные средства на борьбу с онкологическими заболеваниями, благодаря чему мы могли оказывать необходимую профильную помощь онкологическим пациентам и даже в пандемию увеличили объём этой помощи. С 1 января 2021 года изменились тарифы на услуги по лучевой терапии, установленные государством: часть из них понизилась более чем в два раза. Например, за радиохирургическое лечение пациента на кибер-ноже государство в этом году платит 78 000 рублей. Этими деньгами мы не покроем даже расходы на техническое обслуживание нашей установки, а помимо него есть ещё множество статей расходов.

Столь резкое снижение тарифа на оказание высокотехнологичной помощи не может не уменьшить ее доступность, в итоге мы получим рост смертности от онкозаболеваний, а это поставит под угрозу выполнение указов Президента. Россия должна заботиться о человеческом капитале, работать над его формированием, значит, финансирование на медицину надо увеличивать, а не сокращать.

— В Петербурге, Москве и других крупных городах доля частного сектора в оказании востребованных у пациентов услуг за счет средств фонда ОМС вполне может быть не менее 10% — такие оценки дают эксперты. Какова ваша? Сегодня вы далеки от этих показателей?

— Конкретно в наших центрах доля услуг, оказанных за счет бюджетных средств, особенно высока, порой она доходит до 75%. Но мы стоим особняком, так как занимаемся оказанием высокотехнологичной медпомощи. Здесь мы опередили рынок.

— Как дальше будут развиваться ваши отношения с государством?

— Тарифы снижают всем, в том числе государственным клиникам. Если себестоимость услуги выше, чем то, что вы за это получаете, будет копиться долг. По сравнению с государственной системой здравоохранения мы в проигрышном положении, ведь, если у государственного онкологического диспансера накопится кредиторская задолженность, никто его не закроет — выделят субсидию на покрытие долга. Мы же финансируем себя сами, и если накопим долги, то кредиторы просто нас обанкротят. Если тренд на снижение тарифов на оказание медпомощи будет продолжаться, ничего хорошего нам ждать не следует.

— Что предпринимаете, чтобы «свести» экономику?

— Пока дофинансируем лучевую терапию за счет других источников дохода, что резко снижает наши возможности развиваться. Надеемся, что разум восторжествует, верим в лучшее. Когда-то мы приняли условия игры, но они изменились, это произошло неожиданно, но от подобных перемен все проигрывают.

— Вы оказались в серьезной финансовой зависимости от бюджета, а у него впереди сложные дефицитные годы. Как вы оцениваете подобные риски?

— С точки зрения бизнеса эта ситуация действительно опасна. Если тарифы продолжат уменьшать, я должен буду переориентироваться, зарабатывать на чем-то другом или закрыться.

— В этот острый период вы пробовали снять часть нагрузки с персонала и применять искусственный интеллект. Что показал эксперимент?

— Искусственный интеллект пока был менее эффективен, чем люди. Конечно, я верю, что ситуация будет меняться, ИИ будет все более эффективен. Но его роль — поддержка врачебных решений, о полной и эффективной замене врача искусственным интеллектом говорить пока очень рано — слишком сложная задача, громадное разнообразие вариантов, все это надо описать и заложить в программный код. На решение задачи, мне кажется, уйдут еще многие годы.

— Какие направления для развития медицинского бизнеса вы видите?

— У нас есть стратегический план на долгий период. Мы будем продолжать лечить онкологические заболевания и не собираемся заходить в другие области медицины. Максимум наших усилий мы сосредоточим на развитии в МИБС медицинской визуализации, генетики, ядерной медицины. За последние годы онкологическая наука претерпела огромные положительные изменения, многие диагнозы, которые еще несколько лет назад были приговором, больше таковыми не являются. Наша задача — постоянно следить за новыми технологиями, применяемыми в отрасли, и внедрять их в нашу повседневную практику.

— Почему государство стало охотнее отдавать лечение онкологии частным клиникам? Что кардинально изменилось внутри системы, чтобы этот сдвиг стал возможным?

— Я не уверен, что вы правы. Мне кажется, государство выбирает другой путь: оно хочет само лечить, хочет строить новые центры, не слишком заинтересовано в развитии частных клиник.

— Как сделать процесс взаимодействия частной медицины и государства более эффективным?

— Первое: не нужно менять регулярно и неожиданно правила игры. Второе: система финансирования должна стимулировать эффективность, что пока не происходит. Правила игры должны быть одинаковы для всех медицинских организаций любой формы собственности. Пока же частники в гораздо худшем положении, чем государственные клиники. Обидно, потому что налоговый климат для частной медицины в России лучший в мире: нет НДС, налога на прибыль. Но из-за регуляторных ограничений мы не можем использовать часть средств на развитие.

Революционную вещь скажу: система оказания помощи была бы более эффективной, если бы предусматривала возможность соплатежей. Если можно было бы взять финансирование по линии ОМС, добавить к нему деньги пациента, это было бы эффективно. Даже Президент РФ как-то говорил о возможности соплатежа в медицине, но я думаю, что мера эта крайне непопулярная, и, конечно, никто не рискнёт ее сейчас даже обсуждать. При этом я уверен, что, если бы пациент доплачивал за лечение из личного кармана, многие люди стали бы относиться к своему здоровью более разумно и бережно.

— Видите ли вы перспективу в работе с регионами?

— Здесь все очень по-разному. У нас есть отличный пример: мы открыли центры ядерной медицины в Новосибирске, Томске и Барнауле. Когда строили, договаривались с местными губернаторами об одном объеме финансирования, а когда открылись и начали спрашивать, где пациенты по линии регионального минздрава, оказалось, что нас не могут профинансировать в том объеме, о котором договаривались. В итоге наши центры недозагружены, а сами люди в регионах не могут оплачивать дорогостоящую ПЭТ-диагностику. В случае с Алтайским краем нам удалось решить проблему — направляем туда пациентов из соседних регионов, но это весьма рискованный путь взаимодействия. Несмотря на это, мы будем строить центры ядерной медицины еще в двух городах. Но в целом инвестиционные программы придётся сокращать.

— Что думаете о реформе ОМС?

— В готовящемся виде она не только не решает, но и усугубляет главную для нас проблему с тарифом ОМС. В последнем, мартовском, варианте поправок по пунктам перечисляется, на что медицинские организации, участвующие в системе ОМС, не могут направлять заработанные средства: на строительство, на закупку нового оборудования, на погашение банковских кредитов. То есть медицинскому бизнесу, по сути, перекрыта возможность развиваться, реинвестируя заработанные средства. И это очень странно, потому что весь 2020 год представители частных клиник обсуждали со всеми ведомствами необходимость изменений в тарифном регулировании ОМС, и все — Минздрав, Минфин, Минэкономразвития — нас поддержали. А на выходе мы получили диаметрально противоположный законопроект.

И это очень плохо не только для медицинского бизнеса, но и для системы здравоохранения в целом. Россия сегодня отстает от лидирующих стран по уровню развития медицины. Да, случаются важные прорывы, такие, как вакцина «Спутник V». Надо поощрять такие прорывы, и тех, кто идет в фарватере технологического развития, но при этом надо понимать, что этого мало.

Те средства, которые получает от государства частная медицина, слишком малы, чтобы говорить о качественных изменениях, о конкуренции между частной и государственной медициной. Сегодня государство не хочет нас замечать, мы, частный сектор, составляем 3–5% от всего рынка оказания медицинских услуг. Мы — раздражающий фактор, а надо чтобы стали стимулирующим. Очевидно, что у государства есть собственные планы по развитию платных услуг, и по факту мы конкурируем с госсистемой за платёжеспособного пациента.

Хотя, безусловно, есть государственные клиники, на которые можно и нужно равняться.

Например, Центр Димы Рогачева осуществил прорыв в лечении гематологических заболеваний у детей. Приходя туда, я вижу молодых врачей с горящими глазами, и это не может не радовать. Подобные прорывы всегда случаются благодаря кому-то персонально. В нашей клинике то же самое: есть несколько лидеров, которые задают тон работы всей команде.

— Какими в идеале должны быть основные принципы взаимодействия между частной и государственной медициной?

— Повторю ещё раз: самое важное — правила должны быть одинаковыми для всех, причем во всех аспектах: подходы к финансированию, протоколам оказания медпомощи. Система должна функционировать по единым стандартам, тогда заработает тезис о национальной системе здравоохранения.

Центр протонной терапии МИБС — первый клинический протонный центр в РФ — был открыт в Санкт-Петербурге осенью 2017 года.

Лечебная комната Центра протонной терапии оснащена устройством гентри, которое, вращаясь вокруг пациента на 360 градусов, подает пучок протонов с субмиллиметровой точностью.

Ударом в рынду, по традиции МИБС, пациенты ставят финальную точку в курсе протонной терапии, которая обычно длится 5–7 недель.

Маленького пациента готовят к сеансу протонной терапии: дети младше 6 лет, как правило, проходят лечение под анестезией, что дает возможность обеспечить прицельную точность поражения опухоли.

Фото: Наталья Березина, совладелец и главный врач Медицинского института им. Березина Сергея (МИБС).